新型降糖药质治疗2型糖尿病的临床实践指南

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大兴，李舍予.BMJ短时间内中选《SGLT2抑制和GLP-1介导必需性病患未成年2标准型乳癌的精神科疗实践概要》探究［J］. 中都国临床医学药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学宝兴该医院

无线电编者：李舍予，副院长，学位本科指导老师

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国际上，硫-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制和小肠高基底温素样肽-1（GLP-1）介导必需性作为两种新标准型降糖药；也，被多项大样本高准确性随机对照检验属实其独立于降糖效用的全身性及小肠脏管控效用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性概要实施政府机构MAGIC确凿证据生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学宝兴该医院一同发起针对全世界2标准型乳癌病症的《SGLT2抑制和GLP-1介导必需性病患未成年2标准型乳癌的精神科疗实践概要》（以下简称短时间内中选）实施。该概要依据BMJ短时间内中选（BMJ Rapid-recommendation）标准和标准化流程，以病症实用价值为概要便是，召集来自全世界十余个第三世界内分泌、肝内、临床医学药学、老年药学等精神科疗药学专家和方法有动物学家编制精神科疗原因拟定精神科疗作法，并与世界性顶级确凿证据小分子开发团队收集最佳循证药学确凿证据。该概要的高度图形学的确凿证据和中选描绘出用以为精神科疗实践中都的医患主导对政府获取了不太可能，而这些用以和贴近精神科疗的对政府方式上沃不太可能对不能不临床医学护士的2标准型乳癌精神科疗获取务实的试图。

1、短时间内中选对SGLT-2抑制和GLP-1介导必需性运用做的促请

本短时间内中选受限制于精神科疗护士接精神科未成年2标准型乳癌病症时，尽量避免底开业SGLT-2抑制和GLP-1介导必需性的精神科疗场景。在短时间内中选中都，这两种药；也的必需不再依赖于基底温或代谢；也铁离子水平，而在于终端全身性及小肠脏疟疾不太可能才会，根据病症5年左右遭遇全身性、小肠脏疟疾及致死不太可能才会顺利进行预见，必要性判断药；也。短时间内中选强调，其所优先选用经本地资讯验证的符合精神科疗无需的2标准型乳癌不太可能才会预见模标准型顺利进行终端不太可能才会评估（例如不能不可参照China-PAR模标准型）。而当未适当的不太可能才会预见模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型量度相当精细，如无用以试图很难在病床场景有别于）时，短时间内中选根据精神科疗护士习惯，实施了改良版不太可能才会低层。

无坚实全身性疟疾及慢性缺血性，且心肝有不太可能主因相当多（不少3个）

无坚实全身性疟疾及慢性缺血性，且心肝有不太可能主因较多（3个以上）

已病患坚实全身性疟疾（以外全身性疟疾或卒中都），且无慢性缺血性〔以外测算肝小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪钙排泄叛将≥30 mg/24 h或粪钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性缺血性，且无全身性疟疾

同时病患全身性疟疾和慢性缺血性

心肝有不太可能主因以外孩童（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和安达卢西亚裔）、全身性或小肠脏疟疾家族史、准备吸烟、血脂异常、基底温支配不即使如此及血糖支配不即使如此。其中都血脂、基底温和血糖支配不即使如此可参照如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或超重胆固醇（HDL-C）6.5%为基底温支配不即使如此，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖支配不即使如此。

短时间内中选对于无坚实全身性疟疾及慢性缺血性的2标准型乳癌病症根据到底少3个心肝疟疾有不太可能主因顺利进行分为：≤3个心肝有不太可能主因的第三组倾向于那些具备平均心肝不太可能才会的2标准型乳癌病症，而>3个有不太可能主因的第三组更加倾向于那些心肝不太可能才会优于平均不太可能才会，却低于心肝疟疾二级预防措施的病症。

在确认人群后，短时间内中选分别给出5条中选意愿：

在无坚实全身性疟疾及慢性缺血性且心肝有不太可能主因相当多的2标准型乳癌病症中都，在尽量避免底加用SGLT-2抑制或GLP-1介导必需性时，其所与病症前提咨询其不太可能才会和预见，但不常规中选SGLT-2抑制或GLP-1介导必需性（要强中选）。

在无坚实全身性疟疾及慢性缺血性且心肝有不太可能主因较多的2标准型乳癌病症中都，其所与病症前提咨询不太可能才会和预见，中选再考虑运用做SGLT-2抑制（要强中选），而不常规中选GLP-1介导必需性（要强中选）。

在中风全身性或小肠脏坚实疟疾之一（而非同时患全身性疟疾或慢性缺血性）的病症中都，其所与病症前提咨询不太可能才会和预见，中选再考虑运用做SGLT-2抑制或GLP-1介导必需性之一（要强中选）。

在同时中风全身性及小肠脏坚实疟疾的病症中都，常规中选SGLT-2抑制（强中选），在与病症前提咨询不太可能才会和预见后，也可中选再考虑运用做GLP-1介导必需性（要强中选）。

当病症需在SGLT-2抑制和GLP-1介导必需性之间无论如何必需时，尽量避免GLP-1介导必需性的不太可能才会及预见，同样是其给病症所造成的运用做负担（迄今为止不能不主要医保报销以外的GLP-1介导必需性多为每日1~2次口服），更加倾向于运用做SGLT-2抑制，但该决定同样无需在与病症前提咨询不太可能才会和预见后无论如何（要强中选）。

“强中选”指称干预（这里指称两种新标准型降糖药；也）所带给的不太可能才会和预见的差异相当明确，明显支持药；也（或不药；也），在大多数情况下大多数病症均才会必需运用做（或不运用做）该干预。这时，精神科疗护士仅仅需最简单详述药；也的最终目标、不太可能才会和预见以及概要即可。仅仅当精神科疗护士断定一些特殊情况，或病症同样提出一些合理的考虑到时，不太可能不采纳该中选意愿。

“要强中选”则指称干预所带给的不太可能才会和预见并非十分明确，其衡量因人而异。例如有些病症对终末期肝病慢性高压氧的孤独完全同样不能接受，而对致死的都对反而更加高。同时另一些病症则相反。这种差异被称为病症的实用价值观或一般而言。这时，无需精神科疗护士将药；也的不太可能才会和预见信息客观地告知病症，使其在护士的指称导下理性地无论如何符合自己决定。这一处理过程被称为医患主导对政府——护士在这一处理过程中都除了关注病症的对政府本身，务必要认真询问病症无论如何这一对政府的顾虑，确保病症无论如何的对政府前提理性，而非基于不前提信息或特殊情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 介导必需性精神科疗其所用路径

2、精神科疗护士如何顺利进行精神科疗对政府 当精神科疗护士尽量避免底在未成年2标准型乳癌病症中都加用SGLT-2抑制或GLP-1介导必需性中都的一种时——同样是当基底温支配不佳，或病情出现变化时（如新病患了全身性疟疾或断定粪钙排泄叛将增加或eGFR急剧下降）——精神科疗护士其所前提再考虑开业这两种药；也的不太可能才会和预见。预见之外： （1）SGLT-2抑制对病症所带给的预见以外致死、非被害性哮喘、高血糖（无需高压氧）、因心力衰竭住院和严重高基底温的不太可能才会降低，同时不太可能带给近2 kg的基底准确性急剧下降。 （2）GLP-1介导必需性的预见与SGLT-2抑制完全相同，但对心力衰竭住院的管控较要强，而更加不太可能增大非被害性卒中都的不太可能才会，基底准确性平均增大约1.5 kg，孤独准确性也有一定改善。 安全性之外： （1）SGLT-2抑制也不太可能导致生殖道染病不太可能才会成倍增加，男性生殖道染病一般而言为龟头炎，而在女性为阴道炎。 精神科疗护士其所前提评估运用做该药；也后遭遇生殖道染病的不太可能才会，并月内无视预防措施措施。 例如保持一致每天不少于1次的才会阴部漂白。 如果遭遇疑似生殖道染病的展现，不可忽视，其所及时到该医院就精神科。 （2）运用做SGLT-2抑制的病症也有不大的几叛将遭遇乳癌高血压酸中都毒。 其所注意SGLT-2抑制就其的高血压或高血压酸中都毒，病症基底温一般而言无明显升高（随机基底温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成严重受到影响。 但其所注意提醒病症因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据情况尽量避免底需暂停SGLT-2抑制的运用做，或适当检测血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因基底温不高而排除高血压的不太可能性。 一旦遭遇血酮或粪酮升高，则根据情况无视必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合；也营养。 但在尽量避免SGLT-2抑制就其高血压或高血压酸中都毒遭遇不太可能才会很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低不太可能才会病症无需增大SGLT-2抑制的运用做。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的不太可能才会，但在本短时间内中选就其的系统评价中都并未得到属实，迄今为止尚不足以影响精神科疗对政府。 （4）2标准型乳癌病症运用做GLP-1介导必需性的主要考虑到为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导必需性就其胃肠道不良反其所不太可能通过增大进食，进而改善病症减重和降糖的疗效，但精神科疗护士在消除病症对药；也后引起进食增大而“营养不良”的考虑到同时，仍其所重视影响病症孤独准确性的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病症不太可能造成比乳癌本身更加大的痛苦。 （5）短时间内中选中都GLP-1介导必需性的中选位置略低于SGLT-2抑制的 一个极其重要原因是由于口服所致的运用做负担。 本短时间内中选在平衡不太可能才会和预见时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1介导必需性顺利进行的。 每周1次口服才会可突出增大2标准型乳癌病症对口服制剂的反感。 当然，这些再考虑在病症中都长期存在高度异质性，具基底对政府时其所在前提了解病症的想法后一同无论如何对政府。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导必需性不太可能与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的不太可能才会增加有关，但这些不良事件遭遇叛将很低，且未被高准确性系统评价属实。 3、如何运用做短时间内中选

短时间内中选的该网站版针对精神科疗护士不仅仅获取了图形学总结用以（visual summary），还获取了用做医患主导对政府的MATCH-IT交互用以（）。精神科疗护士在打算向病症中选SGLT-2抑制或GLP-1介导必需性时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间内拍照概要中选意愿及其依据。这些用以直观生动活泼，精神科疗护士运用做时不必像写出传统概要一样，无需把具基底的中选内容及病症潜在的不太可能才会和预见烂熟于心，而后再顺利进行精神科疗实践。这些用以同样适当从事非乳癌专科的临床医学护士和普通内科护士。

当精神科疗护士在病床或该医院接精神科某一病症时，首先确定目标人群分类，随后出发点到对其所的中选页面。精神科疗护士可以短时间内写出针对该病症的中选意愿，如无需顺利进行医患主导对政府可以首页下面的确凿证据资讯（evidence profiles），拍照运用做或运用做这两种药；也之一所对其所量化的不太可能才会和预见。随后的表征再考虑（individual consideration）中都以外了关键因素实践要点（practice issue），指称出精神科疗护士在运用做中都的具基底概要和运用做小即兴。如努力通过该短时间内中选顺利进行医患主导对政府，还可以必要性首页该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp该平台顺利进行概要拍照。该该平台可以拍照概要概要，其中都的研究确凿证据（research evidence）用以可以获取非常简单的确凿证据资讯。而对政府辅助（decision aids）用以可以试图病症更加极快更加极快的理解其到底开业药；也所带给的不太可能才会和预见，增加医患沟通效叛将，使在病床精神科间或该医院床旁实现乳癌药；也的医患主导对政府沦为不太可能。

4、如何看待代谢；也铁离子和基底温支配 该短时间内中选和国际上多项精神科疗实践概要中都所有别于的“基于终端不太可能才会的对政府方式上”中都，代谢；也铁离子和基底温检测带给的试图非常实际。在该短时间内中选中都，基底温支配不十分满意仅仅作为心肝疟疾的有不太可能主因之一，用做分为无坚实全身性疟疾及慢性缺血性病症的终端不太可能才会分类。那么，代谢；也铁离子和基底温支配到底就不极其重要了呢？这个原因要从两之外说道。 一之外，代谢；也铁离子“普通高中”（或称降至表征支配目标）作为乳癌病患方案必需依据的地位确实被要强化了。代谢；也铁离子国际上已沦为乳癌管理中都最安定反其所基底温长期支配的极其重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仅仅仅仅不是病症极其重要的终点站（patient-important outcome，PIO），仅仅当考虑到PIO才将才会利用替代终点站顺利进行精神科疗对政府。随着大量乳癌全身性困窘研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1介导必需性已有大量PIO的确凿证据，且并未断定代谢；也铁离子或其他支配指称标对其疗效长期存在突出影响。因此，迄今为止所有别于的“基于终端不太可能才会”的病患作法在循证药学上相比基于代谢；也铁离子的对政府更加为最简单。如果从在历史上的眼光看待乳癌的检测指称标，从基本上的粪糖、平常基底温到现在的代谢；也铁离子，其精神科疗意义均具备下一阶段。这些替代终点站的实用价值本身是药学研究根据其与PIO的就其性赋予的，而随着人类文明对药学和生；也学相识的急剧加深，这些替代指称标将急剧迭代，直到PIO可以直接指称导精神科疗对政府。精神科疗护士和病症其所随时意识到2标准型乳癌的病患最终目标是通过预防措施并发症改善病症的孤独准确性，延长病症寿命长，基底温支配本身仅仅是一种意图，而并非2标准型乳癌的病患最终目标。 另一之外，PIO为导向的精神科疗对政府现阶段可以让代谢；也铁离子退出在历史上舞台吗？答案显然是所谓的。本短时间内中选中都，仅仅尽量避免全身性、高血糖、心力衰竭和小肠脏等替代终点站，而并未尽量避免乳癌的骨骼肌受到影响、眼底受到影响、乳癌就其染病和乳癌的急性并发症。这些乳癌并发症的保健并非不极其重要，但仍考虑到一些PIO导向的确凿证据，而在该短时间内中选中都很难展现。尽量避免全身性疟疾及慢性缺血性为乳癌不可忽视的疟疾负担可能，在根据该短时间内中选开业或不开业SGLT-2抑制和GLP-1介导必需性后，仍需检查和代谢；也铁离子和基底温支配情况，并参照其他精神科疗实践概要到底开业其他降糖药；也或小肠岛素。 5、其他药；也概要 短时间内中选还详述了其他实践要点（practice issue）。例如，运用做SGLT-2抑制时可再考虑多饮水，以能避免口干和预防措施脱水。根据美国酒类药品监督管理局（FDA）审批原则上，恩格列净不其所用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有肝功能衰竭或已在接受高压氧则不其所继续运用做SGLT-2抑制。GLP-1介导必需性其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1介导必需性单独运用做均不引起低基底温，但如与其他长期存在低基底温不太可能才会的药；也（如小肠岛素或磺脲类）联用时不太可能才会有低基底温不太可能才会。因此，在基底温普通高中或接近普通高中的2标准型乳癌病症中都开业两种药；也之一，则其所注意将有潜在低基底温不太可能才会药；也的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强度的病患。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1介导必需性可以有效降低未成年2标准型乳癌病症的全身性疟疾及慢性缺血性不太可能才会，但也长期存在潜在的不太可能才会和药；也负担。精神科疗护士其所前提再考虑病症的实际情况及合理一般而言，主导实施符合病症的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1介导必需性病患未成年2标准型乳癌的精神科疗实践概要》BMJ短时间内中选为不能不临床医学护士在精神科疗实践中都选用这两种药；也获取参照，并可作为医患主导对政府的辅助用以。

专家详述

李舍予，药学博士，浙江大学宝兴该医院内分泌人基底内科副院长，学位本科指导老师。绵阳市学术和系统设计带头人后备提名人（第十三批），浙江大学宝兴该医院中都国循证药学中都心循证评价与短时间内概要研究室副主任/中都国MAGIC中都心执行主管，中都华乳癌学才会基底重增加与乳癌学组秘书长，绵阳市预防措施药学才会内分泌人基底内性疟疾防控分才会副主任秘书长，绵阳市药学才会心身药学专委才会秘书长，绵阳市医师总才会内分泌人基底内科医师分才会秘书，绵阳市医促才会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委才会常务秘书长，绵阳市医促才会乳癌及人基底内性疟疾专委才会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语Journal编委会，《中都国临床医学药学》杂志青年编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英语Journal审稿人。并邀第三世界自然科学基金、绵阳市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或无线电编者在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal刊载科学论文数十篇，曾作为精神科疗名誉主席牵头实施世界性乳癌精神科疗实践概要。

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编者 | 张小龙